[北京日?qǐng)?bào)]黃石松：失能老年人照護(hù)服務(wù)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示
發(fā)布時(shí)間：2024-06-17失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)是個(gè)難題，有的家庭選擇由家人照護(hù)，有的家庭選擇由專業(yè)機(jī)構(gòu)照護(hù)。本文分析的重點(diǎn)是在家中或者專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，而非醫(yī)院的場(chǎng)景下，由專業(yè)照護(hù)人員為受照顧者提供相應(yīng)的服務(wù)。這種類型的社區(qū)照顧源于英國(guó)，瑞典是典型的高福利國(guó)家模式，日本與我國(guó)老齡化發(fā)展歷程和文化傳統(tǒng)相似，代表了典型的東亞國(guó)家模式。這三國(guó)也基本代表了全球失能老年人照護(hù)服務(wù)的典型模式和先行經(jīng)驗(yàn)。
如何提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)
在提供居家上門長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的同時(shí)，英國(guó)社區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)還借助社區(qū)日間照護(hù)中心、社區(qū)嵌入式護(hù)理院/養(yǎng)老院等，針對(duì)術(shù)后老年人和短期健康惡化的老年人提供中期照護(hù)，通過(guò)各種可行且具備積極治療意義的住院替代方案，讓病患在急性疾病出院后（或居家病情惡化后）依然能得到適當(dāng)?shù)闹委?。社區(qū)照護(hù)服務(wù)模式在初級(jí)衛(wèi)生保健、院舍服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、居家服務(wù)之間實(shí)現(xiàn)了有效銜接與融合。
瑞典失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)主要由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供，在居家的狀態(tài)下完成。老年人經(jīng)等級(jí)評(píng)估后，由屬地多部門、多機(jī)構(gòu)和多工種之間共同合作提供相應(yīng)的“菜單式”上門服務(wù)。市鎮(zhèn)政府對(duì)具體的資金提供、居家上門服務(wù)或者特殊住房的配額負(fù)全責(zé)。隨著政府壓力越來(lái)越大，目前，越來(lái)越多的地方政府選擇將部分養(yǎng)老服務(wù)私有化，即讓私營(yíng)部門運(yùn)營(yíng)相關(guān)業(yè)務(wù)。
日本建立“社區(qū)綜合性醫(yī)護(hù)體系”，各市町村根據(jù)本地區(qū)人口規(guī)模設(shè)立若干個(gè)“社區(qū)綜合支援中心”，并委托給社會(huì)福祉法人、醫(yī)療法人、非營(yíng)利組織(NPO)法人等單位負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，讓老年人可以在社區(qū)得到多層次的支援服務(wù)和綜合護(hù)理。
三個(gè)國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)體系有幾個(gè)共同特點(diǎn)：一是最基層的政府部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)對(duì)老年人的綜合評(píng)估、照護(hù)方案的制定，并承擔(dān)相應(yīng)的資金支持、多元主體的服務(wù)整合、服務(wù)監(jiān)管等；二是照護(hù)服務(wù)由聯(lián)合服務(wù)小組來(lái)完成，這個(gè)小組由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)福祉機(jī)構(gòu)、慈善機(jī)構(gòu)等多元主體和具有不同專業(yè)技能的職業(yè)人員組成，任何一個(gè)單一的機(jī)構(gòu)或單一工種的人員都很難完成全部的照護(hù)任務(wù)；三是建立多元主體之間（包括企業(yè)、社會(huì)組織等）以及多個(gè)工種人力資源之間的利益協(xié)調(diào)機(jī)制和運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)；四是建立多層次醫(yī)、康、養(yǎng)服務(wù)協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)老年人在不同健康狀況、不同養(yǎng)老方式選擇下的多場(chǎng)景照護(hù)服務(wù)銜接與轉(zhuǎn)換。
如何承擔(dān)長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用
從全球范圍來(lái)看，無(wú)外乎是三種，高福利國(guó)家以政府承擔(dān)為主。瑞典《社會(huì)服務(wù)法》明確，大部分費(fèi)用由市級(jí)政府的稅收和中央政府的補(bǔ)助來(lái)承擔(dān)。市鎮(zhèn)政府可以自行決定政府和個(gè)人分別按照多少比率來(lái)支付。長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用整體的多少取決于被照護(hù)者所需照護(hù)服務(wù)的類型、照護(hù)程度以及個(gè)人收入等等。除此之外，老年人自己支付的醫(yī)療費(fèi)用也能享受到一定的補(bǔ)貼。
在強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制的國(guó)家，如英國(guó)、美國(guó)，長(zhǎng)期照護(hù)資金由政府和個(gè)人共同承擔(dān)。正式的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)資金有兩個(gè)來(lái)源：醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系承擔(dān)，從醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶中支付；社會(huì)照料費(fèi)用由政府提供各種類型的財(cái)政資金支持，但只有在經(jīng)過(guò)經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查、資產(chǎn)低于一定水準(zhǔn)的居民才可獲取，資產(chǎn)超過(guò)一定水平，則必須自付。社會(huì)照料資金主要來(lái)源于中央政府的撥款和地方稅收，包括住房稅等。
日本的介護(hù)保險(xiǎn)（長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)）采取個(gè)人自付和介護(hù)保險(xiǎn)相結(jié)合的方式。融資有50%來(lái)自所有40歲及以上強(qiáng)制加入介護(hù)保險(xiǎn)居民的保險(xiǎn)繳款，其余25%來(lái)自中央政府的稅收，12.5%來(lái)自都道府縣級(jí)政府的稅收，最后12.5%來(lái)自市町村的稅收。介護(hù)保險(xiǎn)中被照護(hù)者自付費(fèi)用的比率根據(jù)其個(gè)人資產(chǎn)的高低，范圍從大多數(shù)人的10%到富人的30%不等。共同付款每月有固定上限，超出的部分需要個(gè)人全額承擔(dān)。
如何從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)中獲得啟示
健全失能老年人照護(hù)服務(wù)體系，有利于科學(xué)界定政府和家庭的責(zé)任，激發(fā)家庭功能，提高財(cái)政資金使用效能；有利于減輕老年人及其家庭的負(fù)擔(dān)，提高整體生活福祉；有利于弘揚(yáng)敬老、孝老、養(yǎng)老的傳統(tǒng)文化，提高家庭生育意愿、促進(jìn)代際和諧。借鑒三國(guó)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，盡管由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供正式照護(hù)是發(fā)展的趨勢(shì)，但從文化習(xí)俗和現(xiàn)實(shí)國(guó)情看，家庭成員的非正式照護(hù)仍然是必不可少的重要方式。
基于中國(guó)特色的基層治理特點(diǎn)，以本次機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，針對(duì)老齡工作管理體制的變化，以縣（市、區(qū)）為主體，以街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）為基本治理單元，以老年人需求為導(dǎo)向，以專業(yè)化綜合評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，綜合考慮老年人經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀態(tài)和養(yǎng)老方式，建立涵蓋院前預(yù)防、院中診治、術(shù)后康復(fù)（中期照護(hù)）、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)全過(guò)程的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，勢(shì)在必行也迫在眉睫。
一是建立多層次醫(yī)康養(yǎng)協(xié)同治理機(jī)制。調(diào)整優(yōu)化各級(jí)政府的職能分工，中央政府主要負(fù)責(zé)完善基本保障制度，包括養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、福利救助等；最基層的政府在服務(wù)送達(dá)中承擔(dān)主導(dǎo)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，負(fù)責(zé)老年人的綜合評(píng)估、照護(hù)方案的制定（或由提供服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)制定，政府認(rèn)可并監(jiān)督）并承擔(dān)相應(yīng)的資金支持、多元主體的服務(wù)整合、服務(wù)監(jiān)管等職能。在縣（市、區(qū)）層級(jí)設(shè)立區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指導(dǎo)中心，作為議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，采取部門聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌推進(jìn)分級(jí)分類的區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)，強(qiáng)化轄區(qū)內(nèi)相關(guān)政策的制定、資源的統(tǒng)籌整合，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策與服務(wù)的落實(shí)、落地、落細(xì)。
二是完善多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)為抓手，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為主體，以嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站、家庭養(yǎng)老床位、家庭病床、家醫(yī)簽約等為依托，構(gòu)建“縣（市、區(qū)）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）居家”三級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮我國(guó)基層社會(huì)治理的優(yōu)勢(shì)，建立“網(wǎng)格發(fā)現(xiàn)、家醫(yī)報(bào)到、識(shí)別干預(yù)、及時(shí)轉(zhuǎn)診”工作機(jī)制，完善不同層次服務(wù)間的銜接機(jī)制,建立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭照料相銜接的老年人長(zhǎng)期照護(hù)工作機(jī)制和轉(zhuǎn)診流程。
三是完善家庭、社會(huì)支持政策，激發(fā)和增強(qiáng)家庭的長(zhǎng)期照護(hù)功能。弘揚(yáng)中國(guó)傳統(tǒng)孝親文化，發(fā)揮家庭的基礎(chǔ)性作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的補(bǔ)充性作用，完善以家庭為主體的非正式照護(hù)服務(wù)支持政策，如為家庭照護(hù)者提供免費(fèi)的照護(hù)培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提高家庭照護(hù)者的服務(wù)能力和專業(yè)化服務(wù)水平；依托社區(qū)為家庭照護(hù)者提供短期喘息服務(wù)；發(fā)展社區(qū)層面的長(zhǎng)期照護(hù)志愿服務(wù)和時(shí)間銀行制度，鼓勵(lì)鄰里互助式照護(hù)服務(wù)，鼓勵(lì)年輕活力老年人照顧“老老人”制度等。
四是擴(kuò)大支付端的融資渠道，促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)供給的可持續(xù)性。積極穩(wěn)妥推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的擴(kuò)大；創(chuàng)新失能老年人的商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)模式；深化價(jià)格改革，給予康復(fù)中心、護(hù)理院、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)等一定的自主收費(fèi)和定價(jià)權(quán)，對(duì)于短期內(nèi)醫(yī)保目錄難以承擔(dān)、但又是康復(fù)護(hù)理急需的服務(wù)項(xiàng)目，由患者按照公平、公開(kāi)、自愿、合理的價(jià)格承擔(dān)；鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等組織定期發(fā)布市場(chǎng)化護(hù)理服務(wù)價(jià)格清單；對(duì)重度失能、安寧療護(hù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的老年人實(shí)行按床日付費(fèi)?？傊?，按照老年人及其家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況建立分類補(bǔ)償?shù)闹С终?，綜合運(yùn)用資金補(bǔ)貼、醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)性保險(xiǎn)、慈善資金等多種方式，形成多元化、多樣化、多層次的融資格局，提升失能老年人及其家庭的支付能力。
（作者黃石松，系中國(guó)人民大學(xué)國(guó)家發(fā)展與戰(zhàn)略研究院研究員、北京市習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想研究中心特約研究員。原文刊載于《北京日?qǐng)?bào)》2024年6月17日第11版。）
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